Rezerwacje
Dojście do Betlejemki   [OPIS i MAPKA]
 
 

meteoblue

Zgłoszenie zdarzenia

Wypełnia Instruktor!

Protokół wypadku lub incydentu

Pierwsze zgłoszenie zdarzenia, czy korekta lub uzupełnienie?
*


WYPADEK to zdarzenie, w którym zaangażowane zostały służby ratownicze lub medyczne (np. ambulatorium, szpital).
INCYDENT to zdarzenie, w wyniku którego nastąpiła istotna szkoda, natomiast nie skutkowało bezpośrednią interwencją służb ratowniczych lub medycznych.

Uwaga!
          Wszystkie pola oznaczone zieloną gwizadką muszą zostać wypełnione danymi.

ADRESAT PROTOKOŁU:
Komisja Szkolenia Wspinaczki Skalnej i Wysokogórskiej PZA

DANE INSTRUKTORA

Imię i nazwisko Instruktora: *

e-mail Instruktora   *
telefon Instruktora *
adres korespond.  

Tytuł zawodowy / stopień instruktorski, w oparciu o który była prowadzona impreza:
 jeśli tytuł "INNY" - tu podaj jaki!

Licencja *
 jeśli licencja "INNA" - tu podaj jaka!
Licencja na okres:   od    do  *

WARUNKI FORMALNE SPEŁNIANE W DNIU ZDARZENIA:
* Brak przeciwwskazań zdrowotnych:                         POŚWIADCZAM*
* Znajomość Regulaminu Kadry Szkoleniowej PZA: POŚWIADCZAM*
* Polisa OC, obejmująca cały zakres pracy:                POŚWIADCZAM*

OSOBY POWIĄZANE ZE ZDARZENIEM (poszkodowani, uczestnicy i świadkowie):

1) Imię i nazwisko: *
status: POSZKODOWANYUCZESTNIKŚWIADEK
e‑mail:   
telefon:  

2) Imię i nazwisko: 
status: POSZKODOWANYUCZESTNIKŚWIADEKnie ma
e‑mail:   
telefon:  

3) Imię i nazwisko: 
status: POSZKODOWANYUCZESTNIKŚWIADEKnie ma
e‑mail:   
telefon:  

4) Imię i nazwisko: 
status: POSZKODOWANYUCZESTNIKŚWIADEKnie ma
e‑mail:   
telefon:  

5) Imię i nazwisko: 
status: POSZKODOWANYUCZESTNIKŚWIADEKnie ma
e‑mail:   
telefon:  

6) Imię i nazwisko: 
status: POSZKODOWANYUCZESTNIKŚWIADEKnie ma
e‑mail:   
telefon:  

7) Imię i nazwisko: 
status: POSZKODOWANYUCZESTNIKŚWIADEKnie ma
e‑mail:   
telefon:  

8) Imię i nazwisko: 
status: POSZKODOWANYUCZESTNIKŚWIADEKnie ma
e‑mail:   
telefon:  


OKOLICZNOŚCI WYPADKU / INCYDENTU

Data zdarzenia:   *

Miejsce zdarzenia:
* rejon górski:      *
* szczyt/ściana:   *
* droga:                 *

Typ imprezy:        *

Interwencja służby ratowniczej:   *

*) jeśli interweniowała służba "INNA" - tu podaj jaka:

Hospitalizacja?   *

Skład osobowy grupy pod bezpośrednim nadzorem Instruktora (autora niniejszego protokołu): *
 1.  
 2.  
 3.  
 4.  
 5.  
 6.  

Plan prowadzonych zajęć: *

Przebieg wydarzeń (podaj przybliżone godziny):

* Czas rozpoczęcia zajęć (g:m):             : 

* Czas rozpoczęcia wspinaczki (g:m):   :  - jeśli nie było, zostaw "00‑00"

* Czas zakończenia wspinaczki (g:m):   :  - jeśli nie było, zostaw "00‑00"

* Czas wypadku/incydentu (g:m):           : 

* Czas akcji ratowniczej (g-g):           od  do  - jeśli nie było, zostaw "00‑00"

* Czas powrotu do bazy (g:m):                : 

CZYNNIK KLIMATYCZNY::

Czy znana była prognoza meteorologiczna?   *

Warunki pogodowe w chwili rozpoczęcia zajęć:
: *

Trend pogody w chwili rozpoczęcia zajęć:  *

Warunki pogodowe w chwili wypadku/incydentu:
: *

Stan powierzchni skały lub stoku:  *

* Zima / profilaktyka lawinowa:

  • Czy był znany komunikat lawinowy?                   
  • Ogłoszony stopień zagrożenia lawinowego:     
  • Główne źródło informacji:   
  • Własna ocena potencjału zagr. law. w dniu zdarzenia:  
  • Czy uczestnicy byli przeszkoleni lawinowo?   
  • Czy sprzęt lawinowy (LVS) został użyty?                  
  • Czy zespół posiadał podst. sprzęt lawinowy (LVS)?       
    *) jeśli wyposażenie niekompletne i niejednolite - opisz tutaj:

CZYNNIK TERENOWY:

Typ terenu, w którym nastąpił wypadek/incydent:  *

Dokładna lokalizacja miejsca zdarzenia: *

Umiejscowienie instruktora w chwili zdarzenia: *

Czy została załączona dokumentacja graficzna?   *

CZYNNIK OSOBOWY:
Ogólna sprawność sportowa zespołu:    *

Sprawność zespołu w dniu zdarzenia:    *

Sprawność poszkodowanego (przed):    *

Jakość kontaktu, subordynacja zespołu: *

PODJĘTE DZIAŁANIA

Liczba osób w zespole linowym: (zostaw "0" - gdy bez liny)

Czy podczas zdarzenia był w użyciu sprzęt asekuracyjny? *

Czy był w użyciu poszkodowanego osobisty sprzęt zimowy? *

Czy podjęto techniczne czynności autoratownicze? *

OPIS SYTUACJI POPRZEDZAJĄCEJ WYPADEK / INCYDENT: *

OPIS PRZEBIEGU WYPADKU / INCYDENTU: *

OPIS SYTUACJI POWYPADKOWEJ: *

Czy instruktor miał ubezpieczenie od kosztów akcji ratunkowych?            *

Czy poszkodowany miał ubezpieczenie od kosztów akcji ratunkowych?  *

Czy poszkodowany miał ubezpieczenie NNW?   *


INFORMACJE DODATKOWE, WNIOSKI:

Załącz pliki (typ: grafika, tekst, archiwum, pdf, eml):




nr konta 87 1140 2004 0000 3102 7931 8396